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在这个高速发展的时代，申请书在现实生活中使用广泛，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。大家知道申请书的格式吗？下面是小编帮大家整理的仲裁申请书模板，仅供参考，欢迎大家阅读。
仲裁申请书模板1
申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：×××××（用人单位全称），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的'合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：___________(签名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物证__________ 份
3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司职工，住襄樊市襄城区XX路XX号，电话：
被申请人：襄樊市XX公司(要求写全称，不可错一字)。
住所地：襄樊市襄城区XX路XX号。
法定代表人：XXX，系被申请人董事长(厂长，经理等)。
邮政编码：XXXXXX
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20xx年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：张三(签名)
X年X月X日
仲裁申请书模板2
申请人：姓名__，性别__，__年__月__日出生，电话______：身份证编号：______汉族，住________被申请人：____________公司，住所地：，法定代表人：____，电话____：
仲裁请求：
1、请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币________元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金______元；逾期办理房屋权属证书违约金________元；支付房屋面积差异的款项______元。前述款项利息______元。
2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人与被申请人于__________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于__________小区第__幢__楼__号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在______年______月______日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起180日内取得房屋所有权证书的，自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之0.5的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起30日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为______㎡，如有误差按单价________元/㎡多退少补。
合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款________元，____年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的参照标准误差1.26平方米。________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的'《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金______元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金__________元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款________元，以及前述三笔价款的逾期支付利息______元。
申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致
______仲裁委员会
申请人：______
日期：_____年__月____日
仲裁申请书模板3
申诉人：
被申诉人：
请求事项：
1、解除申诉人同被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司之间签订的劳动合同;
2、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年11月至今拖欠的'工资96000元;
3、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金21000元;
4、裁令被诉人烟大建设集团有限公司向申诉人支付终止劳动合同的经济补偿金50600元;
5、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付20xx年1月至解除合同日拖欠的劳动保险金21000元;
6、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残补助金24000元;
7、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性工伤医疗补助金26404元;
8、裁令被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付一次性伤残就业补助金33005元;
9、两被诉人对上述所列各项诉请承担连带清偿责任。
事实与理由：
申诉人自20xx年1月16日年起即在被申诉人烟大建设集团有限公司处工作，并签订劳动合同。20xx年烟大建设集团内部调整，申诉人所在部门名称变更为烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司。烟大建设集团有限公司要求申诉人及所在部门所有工作人员同烟大建设集团第六建筑安装劳务有限公司重新签订劳动合同。
自20xx年1月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司即停止为申诉人缴纳社会保险，自20xx年11月开始，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司又开始拖欠申诉人工资，20xx年，申诉人在工作期间受伤，被认定为九级伤残，被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司也未向申诉人支付各项工伤福利待遇。不得已，申诉人不得不向被诉人烟大建设集团第十六建筑安装有限公司提出解除劳动合同，并要求被诉人烟大建设集团有限公司烟大建设集团第十六建筑安装有限公司向申诉人支付请求事项中所列各项仲裁请求。为维护申请人合法权益，特诉诸贵委，望裁如所请。
此致
__人民法院
申请人：__
20xx年__月__日
仲裁申请书模板4
申请执行人：___商贸有限责任公司，__市__区__路__号，法定代表人：赵__，职务：董事长，
被执行人：___服装厂，__市__县__路__号，法定代表人：钱__，职务：董事长，电话：_________
请求事项：被执行人赔偿因供货等级差给__商场造成的损失___万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经__仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于________年____月签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的货是次等品，申请执行人因此造成了很大的'损失，后经__市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给__商场造成的损失__万元。但被执行人拒不执行此裁决。故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__万元人民币。
此致
__人民法院
申请人：___商贸有限责任公司
法定代表人：赵__
________年____月____日
仲裁申请书模板5
仲 裁 员 申 请 表
姓 名:
编 号:
提 示
仲裁员是由仲裁委员会依法聘任并根据当事人的仲裁协议，在法律和仲裁规则许可的范围内，以专业知识和判断力为当事人的仲裁合同和其他财产权益纠纷进行仲裁的专业人员。
如果您：符合仲裁员任职条件 愿意投入时间和精力 能够公正高效参与仲裁 接受本会对仲裁员的要求
那么请您真实地填写此申请表，并按表中要求附上有关证明复印件。您的信息将会被录入随州仲裁委员会仲裁员人才储备库，并在适当的时间提交随州仲裁委员会审议。一经通过,您的名字即载入《随州仲裁委员会仲裁员名册》中，以供当事人选择或本会主任指定。
仲裁工作是神圣的，我们期望并相信，因您的`加入会给随州仲裁委员会带来声誉和发展！
表中有□的为选择项，在符合条件□的中打√。 表中填写不下的可另外附页。 此表填妥后请邮寄或递交到下述地址： 随州市城南新区市政府大楼520室 邮政编码：441300
表中信息如有更改，或有关建议或事项,请及时与我们联系： 联系电话（传真）：0722—3596516，3596890 Email：
申请人基本信息
担任仲裁员资格
联 络 方 式
案秘书能尽快与您沟通。
学习简历（附最高学历证明）
主要工作经历
仲裁申请书模板6
申请执行人：xx商贸有限责任公司地址：xx市xx区xx路xx号法定代表人：赵某，职务：董事长被执行人：xx服装厂地址：xx市xx县xx路xx号法定代表人：钱某，职务：董事长电话：xxxxxxx
请求事项：被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失xx万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经xx仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于xx年xx月签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的货是次等品，申请执行人因此造成了很大的损失，后经xx市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的.损失xx万元。但被执行人拒不执行此裁决。
故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款xx万元人民币。
此致 xx人民法院
申请人：xx商贸有限责任公司
法定代表人：赵某
Xx年xx月xx日
仲裁申请书模板7
劳动争议仲裁申请书
申请人：徐强，男，汉族，1966年7月18日生，原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园二单元301室， 电话：13809972614
被申请人：乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区 银川路39号 ，电话：0991-3668600。
法定代表人：李建平，乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，
3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的.经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委
申请人： 徐强
20xx年10月21号
仲裁申请书模板8
申请人：
住址地：
法定代表人：
被申请人：
住址地：
法定代表人：
请求事项：
请求确认申请人与被申请人于xxx0年12月3日签订的《甲醇合成塔订货合同》中约定的'仲裁协议无效。
事实与理由：
xxx0年12月3日，申请人与被申请人签订了《甲醇合成塔订货合同》，该合同第12条合同争议的解决约定为“12.1凡与本合同有关而引起的一切争议，双方应首先通过友好协商解决，如经协商后仍不能达成协议时，双方同意任何一方可以申请仲裁委员会按该委员会当时有效的仲裁程序/规则进行仲裁。
12.2仲裁地点为合同签订地(古县)。”
申请人认为，申请人与被申请人签订的合同中对具体的仲裁委员会约定不明，双方在签订合同后也未达成补充协议，根据法律规定，合同约定的仲裁协议属于无效。
为此，请求贵院确认仲裁协议无效。
此致
xx市中级人民法院
申请人：xxx
xxx5年2月20日
仲裁申请书模板9
姓 名：
编 号：
南 京 仲 裁 委 员 会
Nanjing Arbitration Commission
申请人基本信息
担任仲裁员资格
联 络 方 式
注：此栏信息是我们与您沟通的渠道，非常重要，如有变更，请及时与本会联系，以
便办案秘书能尽快与您沟通。
学 习 简 历（附最高学历证明）
主要工作经历
此表填妥后请邮寄或递交到下述地址： 南京市华侨路26-7号4层
南京仲裁委员会 <收> 邮政编码：210029
表中信息如有更改，或有关建议及事项，请及时与我们联系： 联系电话：
仲裁申请书模板10
申请执行人：___商贸有限责任公司 地址：__市__区__路__号 法定代表人：赵某，职务：董事长 被执行人：___服装厂 地址：__市__县__路__号 法定代表人：钱某，职务：董事长 电话：________x
请求事项：被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的.损失___万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经__仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于__年__月签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的货是次等品，申请执行人因此造成了很大的损失，后经__市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失__万元。但被执行人拒不执行此裁决。
故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__万元人民币。
此致
Xx人民法院
申请人：___商贸有限责任公司
法定代表人：赵某
Xx年__月__日
仲裁申请书模板11
申请人：，男，汉族，年7月18日生，原系乌鲁木齐市有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市， 电话：
被申请人：乌鲁木齐有限公司，地址：乌鲁木齐市·新市区 ，电话：。
法定代表人：李，乌鲁木齐市有限公司
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，
3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的`七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委
申请人：
20xx年10月21号
仲裁申请书模板12
申请人：__股份有限公司
被申请人：__分公司
仲裁请求：
1、裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176，960元。
2、裁决被申请人向申请人支付逾期付款的违约金RMB5，308元。
3、由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240，960元的.ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申请人176，960元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致
上海仲裁委员会
申请人：__
20xx年__月__日
仲裁申请书模板13
申请人：__，电话：__，住所：__，邮编：__
被申请人：__，住址：__，邮编：__，法定代表：__请求事项：
一依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计2000元;
二依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元;
三依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元
四依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567元(112小时x15元/小时x1倍=2567)
五依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861元
六依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元(每月100)。
七依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。合计金额：22497元
事实与理由：
申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为2000元;第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx—09—08日到20xx—10—09日工资计2000元;
根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算;不满六个月的`，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元(一年半)被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861元和年终奖一个月工资2750元。
被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。
此致
__县劳动争议促载委员会
申请人：__
20xx年__月__日
仲裁申请书模板14
申请人：_______________
被申请人：_______________
法定代表人：____________
申请请求：
1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资______元。
2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资960元。
3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。
4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分______元。
5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费______元。
6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。
事实与理由：
________年____月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的`上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。
此致
__市劳动争议仲裁委员会
申请人：__
20xx年__月__日
仲裁申请书模板15
申请人：___，男，汉族，1___年__月__日出生，，现住___市___区___路___号。联系电话：______。
被申请人：__有限公司，住所地：__市__区___路___号。电话：___。
法定代表人：___ 职务：___
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5___元(月平均工资2600元_2)。
二、裁决被诉人向申请人支付___8年6月至___0年6月加班费共54455.15元，其中：1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：___元。
事实与理由：
申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。___7年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的___8年6月至___0年6月间的考勤记录)。另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元(___8年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算，___8年6月至___0年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元 /21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的`规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于__年__月__日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
___市劳动争议仲裁委员会
申请人：___(签名)
年 月 日
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