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事故调查报告
更新时间:2024-08-17 15:58:59
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事故调查报告

  在学习、工作生活中,报告的使用成为日常生活的常态,报告中提到的所有信息应该是准确无误的。一起来参考报告是怎么写的吧,以下是小编为大家整理的事故调查报告,仅供参考,希望能够帮助到大家。

  事故调查报告 篇1

  20xx年xx月xx日xx时,xx公司发生一起xx事故,事故造成几人死亡、几人重伤、几人轻伤。

  一、基本情况

  (一)事故单位基本情况

  包括事故单位组织机构、人员、主要工作任务等方面。可以适当配置图片等。

  (二)事故现场基本情况

  事故现场的位置,包括发生事故的空间位置、周边设备情况、安全设施情况等。可以适当配置图片等。

  二、事故经过及施救情况

  (一)事故经过

  事故的主要经过。包括事故发生前的情况,事故发生过程和事故产生的后果等。可以适当配置图片等。

  (二)施救情况

  事故发生后的施救情况。

  (三)事故结果

  1.人员伤亡情况

  事故中受伤人员情况及伤害程度。

  2.财产损失情况

  事故造成的.直接经济损失。

  三、事故原因及性质

  (一)直接原因

  造成事故的主要原因。

  (二)间接原因

  造成事故的次要原因。

  (三)事故类别

  按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)中明确的标准。

  (四)事故性质

  按事故性质分类:自然灾害,自然事故,技术事故,责任事故。

  四、事故处理

  (一)主要责任单位

  事故主要责任单位和责任人的处理。

  (二)次要责任单位

  事故次要责任单位和责任人的处理。

  五、事故整改意见

  依据分析出来的事故原因,逐条梳理整改意见。

  事故调查报告 篇2

  一、调查背景以及事故描述

  5月19日接到XX一级代理绵阳王某反馈,从公司订购的花卉075富贵牡丹3个套包,代理商收到货卖给客户后,零售客服反映给代理商,产品图案和封面标注,21号支线贴与22号支线贴用反,生产批号为:509xxx104。

  品牌客服对仓库剩余产品全数检验后发现此情况确实存在,经查,此批产品为20xx年1月28日入库,入库数量为200套,成品库剩余数量为47套,已发套包数153套,品牌已经暂停对此货品的销售发货并通知客户处,剩余套包送至品质部处理。

  二、调查详细情况及描述

  品质部针对以上状况展开调查,调查具体情况如下:

  1、我们首先按照品牌客服提供的详细信息去到生产车间找到了对应的生产用料单以及委外用料单,订单详细情况为:

  委外用料单号:CM-20xx0xxxx9

  生产用料单号:MM-20xx12xxx54

  产品名称:XX 花卉-075 富贵牡丹(11CT白色)

  订单数量:200PCS

  生产日期:20xx年12月31日

  入库日期:20xx年1月28日

  外发点:乙点

  生产部门以及组别:斯买特包装车间4组

  检验部门:斯买特品质部

  责任单位以及直接责任人:

  Ⅰ、外发乙点

  Ⅱ、品质部:李某某(外发检验员*已离职)汪某(成品检验员)

  Ⅲ、包装车间4组 王某某(操作工)代某某(操作工)吴某某(操作工)邹某某(操作工)袁某(组长)

  2、由于线板号对应线号无误,故可以断定线库配出去的线也是正确的,所以此起品质事故的起因为外发乙点的工作失误,误将21号支线贴(对应线号STBX740)与22号支线贴(对应线号STBX741)用反.

  事件的回放大致为:首先外发乙点由于人为疏忽用错支线贴,经外发检验员检验时没有认真核对委外单而流入包装车间,包装车间组长确认首件并未发现此异常后批产,批货完成后成品检验未发现异常直至入库后流入客户手中。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:导致本次事故发生的直接原因为外发点的人为疏忽以及品质部门和包装部门相关责任人没有严格按照品质检验作业流程执行而导致。

  2、具体原因分析

  综述:从4M1E图中,我们得出导致品质事故发生的.根本原因在于人为工作不细致以及未严格按照作业流程操作导致,与物料、环境、方法、机器因素无关。系属人为因素而导致的品质事故。

  四、事故总结及问题思索

  针对同一款产品的不同工序工作失误,我们做出以下反思:

  1、外发点是否有严格按照委外用料单生产?

  2、外发检验员是否有严格按照检验作业标准检验?

  3、包装车间组长确认首件时,是否认真核对产品的每一个细节?

  4、成品检验是否有严格按照《包装成品检验作业指导书》执行检验?

  5、为何同一个产品经过四道把关还是会有品质有问题最终流入到客户手中?

  五、处理措施

  1、即时纠正措施:

  品牌客服对剩余47PCS仓存已经全检,结果表明与客户之反馈相符合,品质部对此47PCS已返工处理完成,余已发出153套包品牌也已经通知至客户处暂停对此货品的发货。至此,品质异常即时纠正措施执行完毕。

  2、长期预防措施:

  Ⅰ、异常状况已反馈至外发乙点,在今后的外发生产过程中,外发点负责人必须加强在制品品质控制。

  Ⅱ、包装车间组长确认首件过程中,除核对委外用料单以及生产用料单以外,如有不清楚需核对样品,严格按照首件确认的作业标准,务必确保首件合格率100%。

  Ⅲ、包装车间定期组织员工质量意识培训,全员参与质量管理。

  Ⅳ、品质部定期组织品质检验技能、品质检验标准、以及检验作业流程方面培训与考核,提高品质检验队伍的整体素质,做到“原因不清不放过,责任不明不放过,纠正措施不落实不放过。”

  事故调查报告 篇3

  20xx年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。

  依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、企业基本情况

  (一)事故单位情况

  1.江苏德桥仓储有限公司

  (1)建设情况:该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设,其中:一期于20xx年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于20xx年11月竣工。

  (2)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

  (3)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台,发船泵6台。有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

  交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井,再泵入污水处理站。

  2.华东建设安装有限公司

  华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。

  (三)事故区域改造工程情况

  13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。

  (五)事故发生前的现场作业情况

  事故发生前,2号交换站内存在4种作业。

  1.过驳作业。从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

  2.倒罐作业。从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。

  3.清洗作业。根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

  4.动火作业。根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

  4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。

  4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

  二、事故经过和救援情况

  (一)事故发生的经过

  4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

  4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

  4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。

  4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。

  4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。

  (二)应急救援情况

  1.应急处置情况。

  事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;

  9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。

  9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分,中控PLC信号全部中断。

  9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

  2.应急救援情况

  9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

  公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。

  国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

  14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

  18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。

  23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的.2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。

  23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。

  三、事故性质

  (一)事故直接原因

  德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。

  (二)事故间接原因

  1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。

  (1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。

  (2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。

  (3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场,夏双立、陆银先后在现场监火,都未制止施工人员违章动火作业。

  (4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理,消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月,2号交换站曾因动火作业产生火情。

  (5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署,在全公司组织开展特殊作业专项治理,及时启用新的《动火作业许可证》;对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位,未及时消除生产安全事故隐患。

  2.华东公司施工现场管理缺失。

  华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程,收取管理费,但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日,许雷等3人进入德桥公司作业前,未安排人到作业现场检查、核实安全措施,对作业人员进行安全教育,及时发现并制止施工人员违章作业行为。

  3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

  靖江经济开发区属于国家级开发区,按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》(苏政发〔20xx〕137号)的要求,应当配备安全监管执法人员不少于9人,但靖江经济开发区管委会只在经发局内

  事故调查报告 篇4

  事故发生单位:中铁xx(集团)第一工程有限责任公司

  事故发生时间:20xx年x月xx日xx时xx分左右

  事故发生地点:xx至xx铁路客运专线xxxxxx标段xxx隧道xx斜井综合

  班宿舍处。

  事故发生经过:20xx年x月xx日,晚上21时50分左右,二号斜井综合班工人xxx(男,汉族,19xx年xx月出生,xx省xx市xx县小溪乡xx村xx组xx号,20xx年x月xx日来二队二号斜井综合班)在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒,最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长xxx立即上报二号斜井洞口负责人,由综合班班长xxx及时送往xxx市第三医院,到达时间为凌晨一点。事故的原因分析:事故发生后,我队组成相应事故调查小组,事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析;认为本次事故有以下几方面原因:

  1、主要原因:

  (1)雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。

  2、间接原因:

  (1)、综合班工人安全意识不足,在下雨天雨水会聚积在路面上

  会导致路面湿滑,而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。

  (2)、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。

  (3)、劳保用品发放不及时。事故性质:本次事故属于责任事故。

  事故类型:本次事故认定为轻伤事故,属于人身伤害事故类型。事故责任分析及处理建议:

  按照事故处理“四不放过”的原则,依据公司签订的《20xx年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定,通过事故调查和原因分析,建议对事故单位及相关责任人进行如下处理:

  1、对受伤人xxx的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目部架子二队与当事人协商解决。

  事故防范整改措施:

  为了从事故中汲取教训,提高防范能力,强化现场安全管理,防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析,制定了以下防范整改措施:

  1、加强

  2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训,举一反三,防止下次类似的.事故再次发生。防滑雨靴。

  3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施,保证夜晚的光线充足。

  4、在工班宿舍及队部宿舍周围增加安全标识牌,起到提醒工班工人和队部管理人员雨天和夜晚外出行走时注意安全的目的。

  事故调查报告 篇5

  报告编号:xx

  搭载部质量事故调查报告——H1340-40A问题

  一、调查背景以及事故描述20xx年4月21日品保部质量员在内检过程中发现分段

  H1340-411-421(40A)两处外板缝存在人为的开孔,且其中一处已经伤及母材,已造成较大的质量隐患,并对施工队进行通报批评。

  二、调查详细情况及描述经内部调查,此问题过程如下:奉董施工队在申请RT报验的过程中,正碰上连续的阴雨天,由于PSV分段狭小舱室较多,舱内造成较多积水,影响拍片。为了快速进行除水,施工队主管人员临时安排人员进行除水,而采用的方式是直接在外板上进行开孔,同时操作人员在施工的过程中,操作不当,在一处开孔时割伤母材。

  三、原因分析

  1、直接原因分析:

  奉董施工队为了赶报验进度,达到快速除水而直接在外板上开孔放水,且操作人员技能不足,操作过程中伤及母材。

  2、具体原因分析:

  1.以牺牲质量达到生产和报验进度反映出施工队管理人员和施工人员对质量重视程度不高;

  上海外高桥造船海洋工程有限公司

  报告编号:xx0421

  2.舱室除水的方法错误,在外板板缝上直接开孔是结构检验所不允许的,而且伤及母材,造成较大的质量隐患;

  3.质量4M1E分析图如下:

  OK OK施工方法错误

  质量意识不高人员技能不足OK

  四、事故总结及问题思索针对此事故,我们做出以下反思:1、 2、 3、 4、施工队为什么在施工过程中存在随意开孔,而且是主焊缝上?施工队在施工过程中是否明确质量规范?作业区内部是否有此类问题的处理记录?此问题为什么要拖到品保内检时反馈出来?

  五、处理措施

  1、即时处理措施:

  上海外高桥造船海洋工程有限公司

  报告编号:xx0421

  1)根据设计规范和船东,船检的要求,劳务队及时进行补救措施,并报品保UT确认。

  2)作业区内部针对此问题进行全员宣贯和学习,并做好培训记录和会议纪要。

  3)在此过程中施工队认错态度良好,积极进行修正,保证报验。给叁予奉董施工队通报批评,扣除月度质量考核分2分,如有再犯,加大处罚。

  长期预防措施:

  1)统一思想,提升质量意识。在劳务队内部和作业区内部加强质量观念的`提高,严禁野蛮施工,严禁劳务队将其他地方随意动刀的坏毛病带到厂里。

  2)针对此次问题,部门所有的施工队和现场管理人员引以为戒,严禁今后类似现象的再次发生。如果是班组下达焊缝上开孔指令,就处理班组;如果是现场管理人员下达指令,就处罚现场管理人员,处罚金额500—1000元/次。

  3)此事故报

  事故调查报告 篇6

  一、事故基本情况

  单位:机运队

  时间:9月6日16时05分

  地点:主运巷750米处配电点

  原因:在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

  伤亡情况:无

  直接经济损失:一台KBZ16630馈电开关接线腔烧毁,一台QBZ80电磁启动器接线腔烧毁。

  二、事故详细经过

  20xx年9月6日下午16点05分,主运巷皮带司机王小瑜汇报:皮带无法运转,1140馈电开关跳闸。变电所吕涛汇报:井下12号高爆过流跳闸。

  16:30分,机运队党少敏与陈乾赶往变电所,现场对12#高爆(供掘进)进行闭锁、挂牌处理,并准备好各类相关绝缘用具。 16:40分,机运队党少敏与陈乾赶往主运巷750米配电点,进行现场分析和故障诊断。

  17:00分,通过开盖检查及工具测量,确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损,负荷侧同时受到较严重的电弧损坏,控制回路一切完好无异常;1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏,有明显的`崩口处,但未发现短路点;1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏,但其他位置完好无损,经摇测该线路正常。

  17:10分,联系队组值班队长和调度室,要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。

  17:30分,分析故障原因后,经陈乾对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后,由党少敏审核后,联系变电所对变压器进行试送电,运行5分钟观察高爆开关一切数据正常,变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作,并停电、挂牌。

  17:40分,拆除损坏的电缆,并重新做头。

  18:30分,损坏开关拆除完毕。

  18:40分,新馈电和真空开关到位。

  18:50分,损坏开关升井。

  20:50分,所有线路恢复供电。

  21:20分,馈电及真空馈电各项整定调试完毕,主运巷皮带起车。

  三、事故原因分析

  在皮带启动时,供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损

  坏,造成相间短路,接线腔内引起电弧,同时造成开关电源侧接线柱短路,瞬间,短路电流较,造成馈电开关电源侧相间击穿,造成电源侧电缆短路,导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。

  四、对事故责任者的处理意见

  1、包机责任人王润生,日常检查不到位,没有及时发现隐患,负主要责任,对其给予500元罚款。

  2、机运队长张志伟,日常管理不到位,配电点管理松懈,负主要管理责任,对其给予300元罚款。

  3、机运队长党少敏,现场管理不到位,对其给予300元罚款。

  4、机电科长王爱国,监管不到位,对其给予300元罚款。

  五、预防事故重复发生措施

  1、此次事故进行全矿通报批评,相关人员加强学习,认真吸取事故教训,防止此类事故再次发生。

  2、加强配电点的日常管理维护,加日常检查力度。

  3、对于750米处机电硐室,制定相关制度,闲杂人等不得入内。

  4、硐室周围加设栅栏、上锁,钥匙由专人进行保管。

  5、加强职工专业技能培训,提高业务水平。

  6、重要配电点专人专管,制定专项的巡查和检修计划,加强日常巡检工作。

  附件:

  1、调查人员名单(签字)

  2、事故现场照片

  调查人员(签字):

  现场照片:

  KBZ16630馈电开关接线腔QBZ80启动器接线腔

  事故调查报告 篇7

xx公安分局消防科:

  20xx年9月12日上午10点50分左右,xx学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100.00元。

  一、学校概况

  xx学校位于xx区xx镇xx村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。

  学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体,砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000KG小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00---18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员xx兼职。

  二、事故经过

  9月12日午10时左右,作业人员xx将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是xx引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员xx,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师xx和保洁员余xx也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器,但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。

  三、事故损失

  茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员xx、xx老师和保洁员xx三人,因而,本次事故中无人员伤亡。

  茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100.00元。

  四、事故原因

  1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工xx安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工xx为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是xx的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。

  2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。xx是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但xx身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。

  3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,xx自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。xx是本校聘用的临时工,文化水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工xx的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。

  五、事故教训和今后的防范措施

  尽管本次失火事故所造成的`损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立安全第一,安全无小事的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:

  1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。

  2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。

  3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。

  事故调查报告 篇8

  20xx年1月11日,在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂(苯点WWTP)发生爆炸和火灾,导致两死一烧伤。

  美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候,点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中,导致储罐内部发生爆炸,多个苯管失效,引发大火,吞噬了储罐和三位从业人员。

  一、事故原因

  经过调查,美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。

  根本原因是:1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作,开展适当的监控;2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备,但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。

  重要原因是:1)戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估;2)该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的,而不是铁制的;3)尽管甲烷会腐蚀氧化铝,但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处;4)苯点WWTP厂的运作和维修手册上,没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。

  美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局;美国消防协会;水资源环境协会;甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。

  二、事故经过

  20xx年1月11日星期三,三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午11:15,主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方,用切割火炬切割储罐的金属屋顶。

  切割火炬产生和溅下的火花,点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽,在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的'火焰制动装置开始燃烧,点燃了储罐内部的甲烷气体和空气,在钢质的储罐中引起了爆炸。

  下图是该起事故发生后,事故现场的俯视图,其中包括起重机、人工提升装置和储罐。

  甲烷储罐内部的爆炸导致:1)使储罐的扁平底部拱起,使储罐发生永久变形,导致储罐侧壁抬升1英尺;2)6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂;3)储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断;4)储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断;5)储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂;6)储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂;7)储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。

  甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来,点燃并燃烧,导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区,通过管渠,进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。

  在甲烷发生燃烧的时候,主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏;完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。

  第3位工人说,在着火的时候,他的部分身体位于人工提升篮外,斜靠在储罐顶部。着火的时候,他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他,就叫他跳到附近的更低储罐上,再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤,住院4个月之后,进入医疗康复中心进行治疗。

  由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上,起重机驾驶室着火,里面的机械师被大火包围,他在工友的帮助下,逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。

  苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声,迅速跑到事故现场,对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了911,报告了事故情况,并要求消防和医疗支援。该市第1消防站在上午11点18分出动第一支消防队,并在11点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候,甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。

  消防队员对两位受害者进行了急救,设定了火警监测器,并连续喷射水柱,隔绝火焰,防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应,对消防活动进行监控。

  在下午的晚些时候,大火被扑灭了。同时,危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。

  除了3位受害者,共有14人接受了身体检查。他们包括9位消防队员,4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后,一位消防队员被送往医院进行治疗,然后回家。

  事故调查报告 篇9

  1、事故名称:1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

  2、事故单位名称:碳铵车间压缩工段乙班

  3、事故类别:设备事故

  4、事故起止时间:xx年11月18日 0时00分至xx年11月18日0时07 分

  5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)

  (1)、设备型号:4M8(3)-36/320型, 制造厂:沈阳气体压缩机厂生产

  (2)、投产时间:20xx年1月(1979年生产,从吉林延边化肥厂购买的旧机)

  6、事故前工况:

  事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行,5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

  7、事故发生经过和处理情况:

  11月18日0时0分,当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声,周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然,周和刘到1#机时听到机内有很大的响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理,立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查,打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高,曲拐损坏严重。

  8、事故原因:

  事故发生后,公司立即组织人员进行调查,并召开了事故分析会,确认了事故原因:拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动,Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右,其他部位完好,初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

  9、事故损失情况(直接经济损失):

  曲轴:修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元,压转子:0.42万元,合计:1.745万元。

  10、事故暴露问题:

  ①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查,没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的`能力。

  11、预防事故重复发生的措施:

  (1)、加强对操作工安全教育,提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;

  (2)、精心操作、增加巡回检查频率,把事故消灭在萌芽状态中。

  (3)、总结经验,吸取教训,严禁此类事故重复发生。

  12、对事故责任分析和对责任者的处理意见:

  (1)、事故责任分析:

  ①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查,应负联带责任。

  (2)、处理情况:

  经公司研究决定:

  ①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

  ②、对当班班长刘焕然处以罚款100元,

  13、参加事故分析会的人员(注明职别):

  公司:刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、 生产部:邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)

  碳铵车间:xx(设备主任)、xx(副主任)

  碳铵车间压缩工段乙班操作工:xx(班长)、xx(当班主操)、

  xx(操作工)、xx。(操作工)

  主持:xx

  记录:xx

  湖南省胜芝化工有限公司生产部

  xx年11月19日

  事故调查报告 篇10

  一、事故经过

  xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院推荐转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院推荐转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的`培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

  事故调查报告 篇11

  一、事故起因

  今年十月发生的一起书本脱胶质量事故,经过查勘可以看到这样一幅画面:我们生产的部分书本,脱胶、开裂、掉页,质量事故给广大读者带来了诸多不便。

  在生产过程中,更換了热熔胶的供应品种。我们没有要求供应商提供原料的各种技术指标,也没有进行严瑾、科学、认真的材料性能测试,而大批量的投入生产,更是书背脱胶的一个重要因素。正确认识,使用热熔胶。加强对原材料和辅料进行检测,对保障产品质量具有重要意义。

  二、事故分析

  1、胶钉联动线个别机长思想波动,我们没有做好他们的思想工作,只叹留不住人。其实人是留不住的,你能留住他在企业,却留不住他在人世。如何及时补充新鲜血液,通过培训,提高员工的职业素养,使每个员工掌握必要的知识和操作技能。更好的帮助员工融入企业,构建和谐的工作氛围,提高团队精神,它是关系到企业能否顺利发展的大事。

  2、机长的技术水平直接关系到胶订产品质量的稳定,机械出现故障后,由于维修与调节达不到标准,减弱了书脊的平服与牢固度。书背打槽深度达不到工艺要求,使热熔胶粘结面积减少,粘结強度降低,是书背脱胶的一个重要因素。建立、健全设备使用规程和维护规程。

  3、严格装订的工艺操作,对重要工序加以控制,是能获得满意的产品的一个重要因素。胶订联动线开机生产后,我们放松了对大批量产品的检验,没有随时掌握生产过程中的质量状态,终于造成了一个悲剧。我们必须真正认识错误,汲取教训。加强力量,完善质量流程管理,使质量问题得到有效遏制。

  三、吸取教训及整改措施

  质量事故发生后,公司迅速启动了一系列应急措施。大量的人员披星戴月、早起晚眠,付出了巨大的.艰辛和努力,适时做好了补救工作。

  此次质量事故给公司造成了很大的损失。作为—个主管人员,我感到深深的惭愧,向受此次事故影响的各方表示歉意。

  质量事故充分暴露了我们存在的工作不实、监管不力、管理不严和失职等问题。反映了我们职工队伍在思想、工作作风、技术水平等方面存在的多种不良现象。

  精益生产的课题!我们要学习它,精通它,精通的目的全在于应用。要学到知识,顿悟智慧,回去以道御术,干事业。真正做到提高管理水平、增加企业抗风险能力!

  事故调查报告 篇12

  一、工程名称:

  庆阳银陇嘉苑商住小区

  二、施工单位:

  浙江中仑建设有限公司

  三、事故过程:XX年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。

  四、事故类别及性质:

  根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。

  五、事故发生原因:

  根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

  六、对事故相关责任人的处理:

  1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的`安全操作规程进行施工作业。

  2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

  七、今后的防范和整改措施

  1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。

  2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

  3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。

  事故调查报告 篇13

  为了实现人人享有卫生保健目标,有效缓解看病难、看病贵的压力,力推进社区卫生服务体系建设,逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求,为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下:

  一、基本情况

  金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月,门诊及业务用房建筑面积126平方米,现有医务人员8名,其中副主任医师1名,主治医师2名、主管护师1名,护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户,15000人以及周边部分小区,武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务,为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。

  二、转变服务观念,改变服务模式,全面开展六位一体的社区卫生服务。

  我站十分重视公共卫生服务,逐步完善了家庭健康档案,对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解,逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前,对现有入住居民建立健康档案23户,27人,占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始,为小区65岁以上的老人免费做健康体检,日常的测血压、测血糖,询医问药、健康教育等做到免费和随时服务,同时我站还印发了量的健康教育宣传资料,图文并茂的健康关怀处方,并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动,针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座,受到社区居民的普遍好评和信赖。

  三、政府支持,提升了卫生服务便捷性和满意度

  针对辖区内部分居民就医刷卡(医疗保险卡)的迫切需求,在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下,洪山区社保处急居民所急,想居民所想,力支持与援助我站,使此次申报顺利通过。

  根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况,患者要求用同厂家药品,我站为了满足患者的需求,不得不进此类药品,但卖价比医院普遍降低30%40%,带注患者45%50%,门诊量增多,导致医护人员的工作量加,业务用房面积不够。

  按照“创宜居环境,建和谐社区”的目标,我站年轻医护人员流动量较,政府能否助解决最基层(社区卫生服务站)年青医务人员的编制问题,留住人才。

  根据社区的业务需要,希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。

  虽然我站做了量工作,取得了一些成效,但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索,服务能力有待进一步提升,不少困难仍困扰下一步工作的'开展,主要有:

  (一)部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点,虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年,卫生部也付出了很多的艰辛和努力,但相当多的居民对这项工作并不真正了解,一味追求无偿卫生服务的有人在,也有极少部分居民(有经济能力的)认为只要付钱,卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查,建立健康档案,对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门,拒绝调查,影响责任医生工作积极性。

  (二)在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中,虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作,要求收取广告费用才允许进入,阻碍了我们的工作。

  (三)业务用房租金价格每平方涨至80100元,20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。

  随着卫生事业的发展,社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长,我们的服务还不能完全满足居民的需求,还有许多方面不够规范,需要完善和改进提高,敬请各位领导和代表多提宝贵意见,我们将以此次视察为契机,以社会需求为导向,以“小病在社区,病进医院”为宗旨,更加努力工作,竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。

  事故调查报告 篇14

  20xx年xx月xx日,受广丰县森林公安局的委托,广丰县林业调查设计队派出了2名专业技术人员对横山镇和沙田镇的西坑、毛坞弄、纪家垄、仙部等山场森林火灾的林木损失情况进行了现场调查。现将调查结果报告如下:

  一、基本情况

  1、森林火灾发生的时间:20xx年xx月xx日;

  2、森林火灾发生的地点:西坑、毛坞弄、纪家垄、仙部等山场;

  3、本次森林火灾涉及2个镇3个村:横山镇前洋村、上孚村和沙田镇十六都村。

  二、调查依据

  (1)《中华人民共和国森林法》;

  (2)《中华人民共和国森林法实施条例》;

  (3)《江西省森林资源二类调查操作细则》(20xx年4月);

  (4)《江西省伐区调查设计原则要求》。

  三、调查范围

  20xx年xx月xx日广丰县横山镇与沙田镇的西坑、毛坞弄、纪家垄、仙部等山场发生森林火灾的范围。

  四、调查方法

  本次调查主要按照《江西省伐区调查设计原则要求》、《江西省森林资源二类调查操作细则》的有关技术标准和调查内容进行。面积调查:利用1:10000的地形图到实地进行现场勾绘,区划发生森林火灾的小班,确定地类、权属、起源、林种、龄组、优势树种等因子,并通过透明方格纸计算方格法求算森林火灾发生的面积;蓄积调查和幼树株数及经济林株数调查:采用目测的方法进行调查。

  五、调查结果

  1、森林火灾发生的面积:本次森林火灾过火总面积1436亩。其中(详见附表1—3):

  按地类划分:有林地面积475亩,疏林地面积113亩,宜林地面积711亩,未成林造林地面积119亩,非林地面积18亩。

  按林种划分:用村林面积1188亩,防护林面积230亩(均属沙田镇十六都村国家公益林),其它面积18亩。

  按镇村划分:横山镇过火总面积596亩,其中:前洋村278亩、上孚村318亩;沙田镇过火总面积840亩,均属沙田镇十六都村。

  2、森林火灾受害的林木蓄积:本次森林火灾受害的.林木蓄积量为1180立方米(其中横山镇前洋村405立方米、上孚村292立方米,沙田镇十六都村483立方米),主要树种为松木;受害的幼树16700株(其中横山镇前洋村5200株、上孚村5500株,沙田镇十六都村6000株),主要树种均为松木;受害的经济林2600株(其中横山镇前洋村600株、上孚村600株,沙田镇十六都村1400株),主要树种为油茶;受害的毛竹株数为800株,均属横山镇前洋村。

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